Tinjauan Kelengkapan Pengisian Ringkasan Pulang pada SMF Penyakit Dalam Rawat Inap di RSUP

SUMARNI

ABSTRAK SUMARNI: Tinjauan Kelengkapan Pengisian Ringkasan Pulang pada SMF Penyakit Dalam Rawat Inap di RSUP Fatmawati tahun 2011. Karya Tulis Ilmiah. Akademi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Universitas Esa Unggul, Jakarta:2011. 45 halaman + 5 tabel + 7 lampiran. Rekam medis di Rumah Sakit sebagai sumber data dan informasi dituntut agar informasi yang ada adalah data yang akurat dan dapat dipertanggung jawabkan. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Rumah sakit umum pusat Fatmawati harus membina dan mengelola Rekam Medisnya dengan baik sesuai peraturan yang ada. Kegiatan rekam medis di institusi pelayanan kesehatan meliputi : penerimaan pasien, pencatatan, pengolahan data, penyimpanan dan pengambilan kembali serta pelaporan. Di antara kegiatan penyelengaraan rekam medis adalah Pengisian Ringkasan Pulang ( Discharge Summary ). Pengisian Ringkasan Pulang harus lengkap dan jelas. Rekam Medis yang lengkap dan jelas dapat digunakan untuk kepentingan hukum dan data administrasi. Rekam Medis yang lengkap dan jelas akan menjadi alat bukti yang tertulis bagi pasien maupun rumah sakit bila terjadi tuntutan hukum.Data yang dianalisis adalah data primer, pasien rawat inap yang pulang pada bulan Januari. Pengambilan sample diperoleh dari buku register pasien keluar hidup atau meninggal pada SMF Penyakit Dalam. Metode yang digunakan adalah analisis kuantitatif yaitu menelaah kelengkapan pengisian Ringkasan Pulang ( Discharge Summary) pada SMF Penyakit Dalam Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati. Hasil penelitian terhadap 63 rekam medis formulir Ringkasan Pulang adalah : bahwa dari 16 bagian atau kolom yang dianalisis dibagi menjadi 4 ( empat ) komponen analisis kuantitatif yaitu identifikasi pasien diisi lengkap 87% dan tidak terisi lengkap 13%, laporan penting diisi lengkap 88% dan tidak terisi lengkap 12%, autentikasi penulis diisi lengkap 96% dan tidak terisi lengkap 4%, tata cara mencatat diisi lengkap 67% dan tidak diisi lengkap 33%. Pemeriksaan kelengkapan rekam medis pasien yang keluar rumah sakit oleh petugas ruang rawat inap segera setelah dokter mengijinkan pasien pulang atau saat pasien meninggal atau pulang paksa menggunakan formulir check list kelengkapan formulir rekam medis dan dikirim ke Instalasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan paling lama 2x24 jam setelah pasien keluar dari rumah sakit. Pelaksanaan SOP (Standar Operasional Prosedur) yang ditetapkan oleh RSUP Fatmawati sudah dapat dilaksanakan sepenuhnya oleh petugas terkait. Sebaiknya unit kerja Rekam Medis dan Informasi Kesehatan selalu memberikan Sosialisasi kepada dokter dan tenaga kesehatan terhadap manfaat pengisian kelengkapan Rekam Medis yang lengkap dan jelas maupun efek dari Rekam Medis yang tidak diisi dengan lengkap dan jelas.

  • No. Panggil 610.2 SUM t
  • Edisi
  • Pengarang SUMARNI
  • Penerbit Univ Esa Unggul 2011